Ukázková kazuistika

Překlad zkrácené verze případové studie pacienta H., který absolvoval skupinovou formu terapie kontrolované konzumace alkoholu v Mnichově, kterou uveřejnil J. Koerkel v adiktologickém časopise Suchttherapie v roce 2002 (KÖRKEL, J., Kontrolliertes Trinken als Ziel und als Weg. Suchtherapie. 2002c, (19) 3, 112-116)

Pacient H

Klient H, 60 let, údržbář, bez předchozí adiktologické intervence. Je vdovec, má tři dospělé děti, je finančně zajištěn, žije ve vlastním bytě. Má partnerku, nesdílí však společnou domácnost. S dětmi i partnerkou má častý kontakt. O možnosti skupinové terapie KKA ho informuje jeho praktický lékař. Při všech třech diagnostických rozhovorech vyjadřuje výlučný zájem o redukci spotřeby alkoholu, k abstinenci není motivován.

Pan H. uvádí jako hlavní důvod ke snížení konzumace především nespokojenost partnerky, hrozbu rozpadu vztahu, časté hádky a jeho neadekvátní reakce pod vlivem alkoholu. Dále udává subjektivní pocity snížené míry koncentrace a výkonnosti, zájmu o volnočasové aktivity, zvýšenou míru únavy, zapomnětlivosti a autoakuzativních (sebeobviňující) stavů, které přičítá nadměrnému pití.

Průměrná týdenní spotřeba alkoholu

Jeho průměrná týdenní spotřeba činí 700 g alkoholu, tj. 35 standardních jednotek, alkohol užívá dlouhodobě každý den, „suchých“ dní není schopen. Podle MKN-10 splňuje 3 diagnostická kritéria syndromu závislosti, podle kompletní diagnostiky lze jeho závislost označit stupněm II, v pásmu střední. Z lékařské zprávy a dalších diagnostických dotazníků nevyplývají žádná závažná somatická, psychická nebo sociální narušení, která jsou podmíněna abúzem alkoholu.

Je zařazen do programu skupinové terapie, na skupinová setkání dochází pravidelně, je jedním z jejích nejaktivnějších členů. Reflektuje své osobní vnitřní i vnější spouštěče, ve spolupráci s ostatními členy i terapeuty vytváří strategie zvládání rizikových situací. Během terapie vyplynou určité další faktory, které negativně ovlivňují jeho schopnost sebekontroly, tyto faktory terapeuticky zpracovává během individuálních setkání s psychologem.

Po terapii je snížená spotřeba alkoholu

Bezprostředně po ukončení terapie se mu daří snížit svou spotřebu ze 700g týdně na 220 g, přičemž dodržuje jeden až dva „suché“ dny v týdnu. Hodnota enzymu GGT klesá z 44,8 (před zahájením programu) na 12,0 (po ukončení programu). Po šesti měsících se mu daří udržet limit týdenní spotřeby, co do množství, také hodnota GGT je stabilní, ovšem daří se mu udržet průměrně pouze dva „suché“ dny za měsíc. Některé dny překračuje svůj osobní cíl, tyto výkyvy ovšem kompenzuje sníženou konzumací v následujících dnech, tak aby zůstal limit jeho týdenní spotřeby nedotčen. Pan H. vnímá jako velmi významnou podporu ze strany své partnerky (např. společné abstinentní večery, oceňování jeho snahy atd.). Po dvanácti měsících od ukončení terapie týdenní spotřeba pana H. lehce vzrůstá na 13 SJ, stoupá i hodnota GGT na 14,9.

Denní limity

Klient kompenzuje překročení svých vlastních denních limitů zvýšením počtu „suchých dní“(v průměru 3 během 14 dní). Panu H. je doporučena účast na pěti doléčovacích terapiích, které po dobu 5 týdnů navštěvuje. Subjektivně udává, že se cítí dobře, nepříjemné symptomy spojené s abúzem ustoupily, jeho výkonnost se zvýšila, došlo i k harmonizaci rodinných vztahů. Pana H. nejvíce motivuje vědomí, že je již dlouhodobě schopen zvládnout svůj týdenní cíl a že má nástroj k tomu, jak se vyrovnat s pocity viny a kompenzovat případný relaps. Výslovně říká, že jeho dřívější samostatné pokusy o abstinenci ztroskotaly po prvním selhání, které v něm vyvolávalo velmi trýznivé pocity snížené sebeúcty.

Oslabení víry v sebe

Následně měl tendenci reagovat prudkým zvýšením spotřeby, ve smyslu: „teď už je to stejně všechno jedno“, což postupně oslabovalo víru v jeho vlastní schopnosti a motivaci. Z katamnestického šetření po 24 měsících vyplývá, že pan H. snížil týdenní spotřebu na původních 220 g (11 SJ), s tím, že během posledních 12 měsíců zaznamenal 3 týdny, kdy dosáhla spotřeba hodnoty 400 až 500g.

Je pozitivní, že tyto lapsy byly spojeny s výjimečnými událostmi typu narozeninových oslav a Silvestra. Pan H. se cítí nadále dobře další následnou péči již nevnímá jako potřebnou (KOERKEL, 2002)

Některé důležité pojmy

Závislost na alkoholu Podle mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 lze závislost diagnostikovat, pokud konzument vykazuje v průběhu posledního roku alespoň tři z těchto znaků:

• silná touha po požití alkoholu (bažení),
• snížení ovládacích schopností, a to jak ve smyslu porušení abstinenčního záměru, tak ve smyslu ztráty kontroly co do množství užitého alkoholu,
• přetrvávající užívání i přes prokazatelné negativní důsledky,
• priorita v užívání alkoholu před ostatními aktivitami a závazky doprovázená zanebáváním dřívějších zájmů
• zvýšená, resp. změněná tolerance k alkoholu
• tělesný odvykací stav (MKN-10, 2008).

Syndrom závislosti na alkoholu je diagnostikovaný, pokud jedinec v posledních dvanácti měsících vykazuje tři a více výše uvedených znaků. (NEŠPOR, 2011).

Rizikové a škodlivé užívání alkoholu

Syndromu závislosti vzniká kontinuálně a předchází mu období rizikového užívání alkoholu a škodlivého užívání, tzv. abúzu alkoholu. Nelze pochopitelně zcela univerzálně stanovit hranice mezi jednotlivými fázemi pomocí kvantifikace požívaného alkoholu, navíc nemůže existovat ani žádná standardizovaná míra konzumace, která by mohla být považována za nerizikovou, vždy je třeba vycházet z individuálních tělesných, psychických a sociálních dispozic jedince. Limity, dané počty gramů konzumovaného alkoholu nám mohou v praxi posloužit pouze jako vodítko. Za rizikové užívání se považuje v souladu s údaji Světové zdravotnické organizace (WHO) každá konzumace alkoholu, která přesáhne denní dávku stoprocentního alkoholu ve výši 40 – 60g u mužů a 20 – 40 g u žen.

Za škodlivé užívání alkoholu se považuje spotřeba, která přesahuje výše uvedené limity, respektive i spotřeba nižší, která je provázena poruchami somatického nebo psychického zdraví, u abúzu alkoholu například typicky akutní pankreatitida nebo sekundární deprese či úzkostné poruchy.

20 gramů alkoholu obsahuje jeden půllitr dvanáctky

Pro názornost lze uvést, 20g čistého alkoholu obsahuje zhruba 0,5 sklenice dvanáctistupňového piva nebo 0,2 litru vína s obsahem alkoholu 12,5%. Kontrolovaná konzumace alkoholu (KKA) Kontrolovaná konzumace alkoholu označuje obecně formu užívání malých dávek alkoholu, která pro jedince nemá negativní psychické a fyzické důsledky. Terapii s cílem Kontrolované konzumace alkoholu lze definovat jako psychologickou podporu vedoucí k zesílení sebekontrolních mechanismů a redukci spotřeby alkoholu. V roce 1973 užívají američtí psychologové, manželé Sobellovi, poprvé pojmu „controlled drinking / kontrolované (řízené) pití“, v témže roce publikují svou první studii efektivity nonabstinentní léčby. Tento termín přejímá řada dalších autorů, v prostředí německy mluvících zemí je díky práci Joachima Koerkela „Kontrolliertes Trinken“ – tj. kontrolovaná konzumace alkoholu – v odborné i populární literatuře ustáleným pojmem.

Otevřenost terapeutického cíle V odborné literatuře se setkáváme se souhrným pojmem, který označuje nedirektivní přístup k léčbě závislosti ponechávající klientovi možnost svobodné volby cíle terapie [Zieloffene Therapie, Open-Goal Therapy]. Lze tedy říci, že terapie s otevřeným cílem jsou synonymem pro terapie, které směřují ke kontrolované konzumaci alkoholu. Terapeut předem nepředepisuje závislému abstinenci, jako jediné východisko k řešení jeho problému, ponechává mu čas a svobodnou volbu, aby se sám rozhodl, zda je jeho cílem abstinence či redukce množství konzumovaného alkoholu.